Pero el servicio también permite a los planes recaudar más dinero de Medicare convenciendo a los clientes para que se sometan a exámenes anuales de bienestar y realicen evaluaciones personales de riesgo para la salud.
Viuda y por lo general viviendo sola, Gloria Bailey camina con un bastón tras dos operaciones de reemplazo de rodilla y necesita ayuda para hacer tareas domésticas.
Por eso se alegró mucho el verano pasado cuando su plan de Medicare Advantage, SummaCare, empezó a enviar un trabajador a su casa de Akron (Ohio) para fregar el suelo, lavar los platos y ayudar con los problemas informáticos. Algunos días pasaban las dos horas de visita semanal simplemente charlando en la cocina.
"Me encanta", dijo sobre la prestación gratuita.
Bailey, de 72 años, es una de las miles de personas mayores de todo el país que reciben cada semana la visita de los empleados de Papa. Conocidos en inglés cómo Papa-pals, su objetivo principal es hacer compañía a las personas mayores, además de ayudarlas con los recados y las tareas domésticas livianas. Desde 2020 más de 65 planes Medicare Advantage de todo el país han contratado a Papa, una empresa con sede en Miami, para hacer frente a la soledad de los afiliados, un problema agravado por la pandemia.
"Es lo mejor" para contrarrestar el aislamiento social, dijo Anne Armao, vicepresidenta de SummaCare. Más del 12 por ciento de los 23.000 afiliados a Medicare en Ohio utilizaron la prestación el año pasado.
Pero SummaCare y otros planes de salud también se benefician del envío de Papa-pals a los hogares de los afiliados. Los trabajadores pueden ayudar a los planes a recaudar más dinero de Medicare persuadiendo a los afiliados para que se sometan a exámenes anuales de bienestar, realicen evaluaciones personales de riesgo para la salud y se sometan a controles médicos cubiertos.
El cumplimiento de estos pasos ayuda a los planes de dos maneras:
- Al obtener más información, los planes pueden determinar si los afiliados tienen problemas de salud que pueden generar mayores tasas de reembolso de Medicare.
- Los planes pueden mejorar calificaciones que se basan en más de 40 parámetros de rendimiento, incluidas las pruebas de detección del cáncer, la diabetes y la presión arterial; parámetros de resultados como el control de la hipertensión; y la satisfacción general con el plan. Los planes que obtienen al menos cuatro estrellas en una escala de cinco reciben bonificaciones de Medicare.
Estos bonos derivados de las calificaciones constituyen una parte cada vez mayor de los reembolsos federales a estos planes privados de Medicare Advantage, que son una alternativa al Medicare tradicional. En 2021 Medicare pagó a los planes $11.600 millones en primas, el doble que en 2017.
El gobierno federal paga un monto mensual por cada afiliado, pero aumenta esa cantidad en función de sus riesgos de salud. Así, los planes también obtienen miles de millones de dólares al año en pagos extra de Medicare al detectar los problemas de salud de los afiliados mediante una serie de parámetros, entre ellos las evaluaciones de riesgo sanitario.
Sin embargo, los investigadores federales han descubierto que esos diagnósticos no siempre dan lugar a un tratamiento adicional o a un seguimiento de los beneficiarios. Como resultado, es probable que el gobierno federal esté pagando en exceso a los planes de salud de Medicare y desperdiciando miles de millones de dólares de los contribuyentes, según una influyente junta asesora que aconseja al Congreso sobre Medicare.
En un informe del pasado mes de septiembre, el Inspector General de Salud y Servicios Humanos descubrió que 20 empresas de Medicare Advantage generaron $5.000 millones en pagos adicionales del gobierno federal por diagnósticos identificados a través de evaluaciones de riesgo para la salud y revisiones de historiales sin documentación de que los pacientes fueran tratados por estos problemas.
Casi la mitad de los afiliados a Medicare obtienen su cobertura a través de Medicare Advantage.
David Lipschutz, director asociado del Centro para la Defensa de Medicare, dijo que Papa-pals proporciona un beneficio importante a los ancianos ayudándolos con las tareas, reduciendo su soledad y llevándolos a las citas médicas. Pero el beneficio también puede ayudar a la rentabilidad de las aseguradoras.
"Si hay algo en lo cual estos planes son buenos es en maximizar sus ganancias", dijo.
Los planes de Medicare Advantage suelen ofrecer a los médicos incentivos económicos para que los pacientes se sometan a evaluaciones de salud. Los trabajadores del plan llaman repetidamente a los pacientes ofreciéndoles el envío de enfermeras o médicos a sus domicilios. Lipschutz dijo que las evaluaciones de riesgo para la salud solo son útiles si los planes de salud utilizan la información para asegurarse de que los pacientes reciban tratamiento para sus problemas.
Armao dijo que la evaluación del riesgo para la salud y los recordatorios de los exámenes anuales de bienestar están en la lista de cosas que se les dice a los empleados de Papa que pregunten en las visitas.
"Son nuestros ojos y oídos, y pueden aprender mucho de los afiliados en sus casas", explicó. Los Papa-pals miran los refrigeradores para saber si los afiliados tienen suficiente comida, comprueban cómo se sienten y les recuerdan que deben tomar las medicinas. SummaCare incluso indica a los empleados de Papa que pregunten a los afiliados si tienen incontinencia urinaria o están al día en las pruebas de detección de cáncer.
Andrew Parker fundó Papa en 2017. Lo hizo luego de pedirle a un par de estudiantes universitarios que visitaran a su abuelo, lo llevaran a las citas con el médico e hicieran otros recados. Parker estima que su empresa proporcionará más de un millón de horas de compañía en 2022. Los planes de Medicare pagan a Papa, una empresa con ánimo de lucro, una cuota por afiliado cada mes.
"Los empleados de Papa [pals] son muy proactivos y te llaman para ver cómo te sientes. Tal vez no el primer día, pero sí a lo largo del programa pueden preguntarte: '¿Sabías que tu plan de salud preferiría que te hicieras un examen de bienestar y que eso podría ayudarte?", dijo. "Un empleado de Papa es un asesor de confianza que puede hacerlos pensar en beneficios que desconocen".
Dijo que las aseguradoras a menudo no saben que un afiliado se enfrenta a un problema de salud hasta que ven una solicitud médica. "Podemos identificar cosas que no conocen", dijo.
Hasta hace poco, Medicare rara vez pagaba los servicios no sanitarios. Pero Papa comenzó a trabajar con los planes de Medicare Advantage en 2020, justo un año después de que el programa comenzara a permitir que las aseguradoras privadas tuvieran más flexibilidad para atender las necesidades sociales de los afiliados, como el transporte, la vivienda y la alimentación, que no suelen estar cubiertas por Medicare pero podrían influir en la salud. El objetivo de Papa de hacer frente a la soledad de los afiliados cobró aún más importancia durante la pandemia, cuando muchos ancianos se aislaron socialmente al tratar de reducir el riesgo de contagio.
Papa tiene más de 25.000 empleados cuya edad media es de 30 años. Antes de ser contratados, los pals deben someterse a una comprobación de antecedentes penales y a una revisión del historial de conducción como parte del proceso de evaluación. Tras ser contratados, reciben formación sobre empatía, comprensión de las diferentes culturas y humildad.
Michael Walling, de 22 años, que trabaja como Papa-pal cerca de su casa en Port Huron, Michigan, dijo que la mayoría de los ancianos son receptivos a recibir ayuda o a tener la oportunidad de hablar con alguien durante un par de horas.
Una de sus clientas tiene problemas para caminar, así que Walling la ayuda a pasar la aspiradora y la fregona en su tráiler y la lleva a la tienda de comestibles. En Nochebuena, incluso la llevó a almorzar. "Era mi día libre, pero no quería que estuviera sola durante la fiesta", dijo.
Tim Barrage, que visita cada semana a Bailey y a una docena de ancianos en la zona de Akron, acudió a Papa porque buscaba un trabajo flexible a tiempo parcial para complementar los ingresos de sus negocios de formación en seguridad para armas de fuego.
"He hecho trabajos de jardinería, colgado y quitado los adornos de Navidad, limpiado hornos o cocinas", dijo Barrage, antiguo funcionario de un departamento de libertad condicional.
Papa le pide que cada vez que llega a la casa de un afiliado, compruebe cómo se siente el afiliado en general y que le pregunte periódicamente por cuestiones que pueden incluir el examen de bienestar y la evaluación de riesgos para la salud. Al final de la visita, informa a Papa los servicios que ha prestado y cómo ha interactuado el afiliado con él. Alerta a sus supervisores en Papa sobre los posibles problemas de salud de un afiliado, y Papa se pone en contacto con el plan de salud para resolverlos.
Jennifer Kivi, Directora de Desarrollo de Productos de Medicare para Priority Health, un plan de salud de Michigan, señala que los afiliados que han utilizado el servicio Papa dijeron que los hace sentir menos solos.
"Si podemos reducir su soledad, los afiliados se sentirán mejor y su salud física mejorará", dijo.
La aseguradora no quiere que los Papa-pals hagan a los afiliados una larga lista de preguntas sobre su salud, pero sí pueden preguntar sobre las pruebas de detección de cáncer o diabetes, lo que también puede reforzar las calificaciones de un plan. "Lo que hemos visto es que un médico y su compañía de seguros pueden decirles que los necesitan, pero un Papa-pal puede construir una relación personal con ellos, y significa mucho más si surge de ellos", dijo.
Washington Post - Amy Goldstein
Lea el artículo original aquí.
