Los estados tendrán que determinar quiénes ya no pertenecen a listas que se han abultado a niveles récord durante la pandemia.
Hasta 16 millones de estadounidenses con bajos ingresos, incluidos millones de niños, podrían dejar de recibir Medicaid cuando termine la emergencia de salud pública de la nación, ya que los estados se enfrentan a la misión hercúlea de determinar quiénes ya no pertenecen a las listas que han llegado a niveles récord durante la pandemia.
La inminente interrupción es un efecto secundario poco notorio de la crisis del coronavirus, y está avivando el temor entre algunos beneficiarios de Medicaid y sus defensores de que las personas vulnerables que sobrevivieron a la pandemia queden expuestas repentinamente a vivir sin seguro de salud. Para el gobierno de Biden -que tomará la decisión de cuándo levantar la emergencia sanitaria- existe la posible mancha política de presidir una oleada de estadounidenses pobres que se quedarán sin seguro, dependiendo de cómo se desarrolle el tema una vez que los estados vuelvan a comprobar cuales beneficiarios de Medicaid siguen cumpliendo los requisitos.
"La principal preocupación que tengo es que la gente va a ser excluida por razones que no tienen nada que ver con su elegibilidad", dijo Gordon Bonnyman, un abogado del Centro de Justicia de Tennessee, una organización sin fines de lucro que trabaja para la atención médica asequible. "O ellos se equivocan, o el Estado se equivoca".
El trabajo sin precedentes que se avecina pondrá fin a un cambio profundo y temporal que el Congreso introdujo en Medicaid, el mayor programa de seguro médico público del país, a principios de la pandemia.
La primera ley de alivio del coronavirus, en marzo de 2020, ofreció a los estados ayudarlos a hacer frente a la repentina oleada de estadounidenses que perdían sus puestos de trabajo y sus prestaciones de salud junto a la peor crisis sanitaria en un siglo: el gobierno federal daría a los estados dinero extra para ayudar a pagar Medicaid, si prometían no sacar a nadie del programa mientras durase la emergencia.
Todos los estados aceptaron el trato en un momento en el cual pocos preveían que, dos años después, la pandemia - y la emergencia de salud pública que el Departamento de Salud y Servicios Humanos ha renovado cada 90 días desde el primer invierno del coronavirus - seguiría presente. En ese tiempo, el número de pacientes de Medicaid ha aumentado un 22 por ciento a nivel nacional, ya que se han incorporado nuevas personas y nadie ha entrado o salido de las listas. Los casi 78 millones de estadounidenses que recibían Medicaid en septiembre, la última cifra disponible porque los recuentos federales llevan meses de retraso, son el mayor número desde que el programa comenzó como una responsabilidad compartida federal y de los estados en la década de 1960 como pilar de la guerra contra la pobreza del presidente Lyndon B. Johnson.
Una vez que se levante la emergencia federal, cada estado tendrá que reevaluar toda su abultada lista. Muchas de las personas que serán retiradas del seguro de la red de seguridad probablemente podrán acceder a planes de salud privados, según los funcionarios de la administración Biden y los investigadores y defensores de la atención médica.
Sin embargo, se plantean grandes interrogantes sobre cuántos beneficiarios cuyos ingresos han superado los umbrales de elegibilidad de Medicaid simplemente desaparecerán en lugar de pasarse a otro seguro. Y no está claro cuántos de los que siguen siendo elegibles serán retirados del programa indebidamente.
Para los funcionarios de salud de Biden, ayudar a los estados a prepararse para esta enorme tarea - denominada "retirada" de la emergencia sanitaria - ha sido una preocupación durante varios meses. Han enviado a los estados una lista detallada de medidas recomendadas para prepararse, cartas explicando las expectativas federales y han seguido consultando a menudo con cada estado.
"Esto está en el primer lugar... de nuestra lista de prioridades", dijo Daniel Tsai, que supervisa Medicaid en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos. "Tenemos la intención y estamos utilizando todos los recursos a nuestro alcance para asegurarnos de conectar a la gente con la cobertura".
Aun así, cada estado dirige su propio programa. Las entrevistas con funcionarios estatales, defensores de la atención médica y especialistas en políticas revelan profundas diferencias sobre la cantidad de tiempo, esfuerzo y dinero que los estados dedican a esta labor. En algunos lugares, los defensores advierten que los problemas - incluidas las direcciones desactualizadas para los avisos de renovación y los sistemas informáticos propensos a los errores - podrían socavar la capacidad de algunos de los estadounidenses más pobres para pagar la atención.
Brad Ledgerwood conoce la posibilidad de que se comentan errores y sabe lo que está en juego. Ledgerwood vive en Cash, Ark., un "punto en el camino", como él dice, con 342 residentes en el Delta de Arkansas. Casi la mitad vive en la pobreza.
Ledgerwood nació con parálisis cerebral. "Puedo hacer todo lo que quiero en cuanto a mi mente", dijo. Lleva nueve años en el ayuntamiento de Cash. "Mi problema es mi capacidad física", dijo. "No puedo hacer nada físico por mí mismo. Mi madre y mi padre son mis manos y mis pies".
A sus 40 años, lleva más de la mitad de su vida con Medicaid, desde que cumplió los 18, en virtud de una parte del programa de Arkansas que cubre los cuidados en el hogar para ayudar a personas como él a mantenerse fuera de las residencias para adultos. Su madre, Ann, dejó su trabajo como tasadora del condado para ser su cuidadora. Medicaid cubre el costo de ocho horas de atención al día, lo que suma unos 62.000 dólares en prestaciones al año que ella recibe. Ledgerwood tiene esa cobertura - el triple de lo que obtendría de otra forma - porque está acogido a una versión anterior del programa mientras siga siendo elegible.
Según Ledgerwood, en noviembre le llegó por correo la primera de las cuatro notificaciones del Estado en las que se le informaba de que ya no cumplía los requisitos para recibir Medicaid, pero que sus prestaciones continuarían por el momento debido a las normas de emergencia de salud pública. Los avisos han seguido llegando, incluso después de que una enfermera del condado le hiciera una visita en enero y confirmara los servicios que necesita. Han seguido llegando aún después de que él y su abogado de Asistencia Jurídica llamaran al Estado y les aseguraran que un error informático había enviado las cartas.
Si las notificaciones siguen llegando una vez finalizada la emergencia sanitaria, y se le da de baja de Medicaid aunque sea temporalmente, no volverá a tener el mismo nivel de prestaciones. Ledgerwood dijo que le preocupa que él y sus padres no puedan vivir con el sueldo que cobra su padre por trabajar en una fábrica de Jonesboro que hace cajas de herramientas para camiones Delta. Si eso ocurriera, Ledgerwood teme que su madre tenga que volver a trabajar y que él acabe en una residencia de mayores como la que hay a 60 millas de distancia, donde su abuelo pasó sus últimos años, en lugar de ir rodando por la calle en su silla de ruedas, saludando a los vecinos cuando hace buen tiempo.
Cuando se le preguntó por estos errores informáticos, Cindy Gillespie, secretaria del Departamento de Servicios Humanos de Arkansas, dijo: "Si está pasando algo, queremos saberlo y arreglarlo".
El abogado de Ledgerwood, Trevor Hawkins, se pregunta si Arkansas está preparado para hacer frente a la tarea que le espera. El estado ya ha acumulado un gran retraso en las solicitudes de Medicaid. La legislatura no ha proporcionado dinero adicional para eso o para la reversión del programa, pero Gillespie dijo que el dinero extra del gobierno federal permitió a su departamento emplear a un contratista hace unos meses para que lo ayude a ponerse al día. Y la directora de Medicaid del estado, Dawn Stehle, dijo que ha organizado reuniones internas semanales desde el otoño para preparar la retirada.
El número de afiliados a Medicaid en Arkansas ha pasado de 927.282 a principios de 2020 a casi 1,1 millones en enero. Debido a que el estado ha continuado con las revisiones de elegibilidad en el transcurso de la pandemia, cree que más de 220.000 personas ya no califican pero siguen recibiendo beneficios. A partir de este mes, una organización sin ánimo de lucro que colabora con el Estado intentará llamar a esas personas para comprobar sus números de teléfono y direcciones.
Sin embargo, Hawkins señaló que Arkansas aprobó una ley el año pasado que exige que el estado lleve a cabo sus decisiones de elegibilidad para Medicaid en un plazo de seis meses a partir del momento en que se inicie la retirada, la mitad del tiempo que el gobierno de Biden otorgó a los estados.
Una reciente ley de Ohio exige un periodo más ajustado: dos o tres meses, según el tiempo que la persona haya estado en Medicaid. Los legisladores de Michigan están considerando algo similar.
Los defensores predicen que si los programas de Medicaid actúan sin pausa, tendrán demasiadas direcciones erróneas y los centros de llamadas se verán desbordados. Y temen que los sistemas informatizados de elegibilidad, que pueden ser propensos a errores en ciertos estados en tiempos normales, sean incapaces de emitir decisiones de renovación precisas. Para agravar el problema, las agencias de Medicaid de muchos estados carecen de personal, ya que han perdido trabajadores durante la pandemia, mientras que algunos empleados recién contratados no tienen experiencia en la gestión de renovaciones.
Los funcionarios de salud de Biden están comunicando a los estados que se tomen su tiempo, instándolos a usar un año completo para garantizar que las renovaciones se manejen con precisión, el doble de los seis meses que la administración de Trump había concedido.
Pero hay una trampa. El dinero federal adicional no durará más de tres meses después de que termine la emergencia de salud pública. Posteriormente, los estados tendrán que asumir una mayor parte de los costos asociados a sus abultadas cifras de pacientes de Medicaid mientras terminan con eliminación del programa.
La administración y los Demócratas del Congreso han tratado de crear un colchón para disuadir a los estados de acelerar la reversión con miras a ahorrar dinero. El colchón, que forma parte de un proyecto de ley de política social de gran alcance, reduciría los pagos federales adicionales de forma más gradual. Pero la legislación, denominada Build Back Better Act (Reconstruir Mejor), está estancada en el Capitolio.
La experiencia de un estado con un programa de seguros similar ofrece un anticipo de lo que puede salir mal si los estados se mueven demasiado rápido. En Utah, un programa de seguro federal para niños de familias de clase trabajadora se manejó inicialmente de manera similar a Medicaid, manteniendo a todos los niños en el programa durante la pandemia. El año pasado, el estado dio marcha atrás con el Programa de Seguro Médico para Niños, conocido ampliamente como CHIP, y se apresuró a enviar en dos meses los avisos de renovación y a tomar nuevas decisiones de elegibilidad. Más del 40 por ciento de los niños de Utah que reciben CHIP fueron dados de baja.
"Acabó siendo un desastre", dijo Matt Slonaker, director ejecutivo del Proyecto de Política Sanitaria de Utah, una organización sin ánimo de lucro que luchó durante varios años para ampliar el Medicaid en ese estado y capacita a los habitantes de Utah para que se inscriban en los planes de salud del mercado de la Ley de Atención Asequible. Teme que Utah tampoco se tome el tiempo suficiente para la retirada de Medicaid.
Un gran problema en la planificación es que no está claro cuándo empezará el proceso de reversión.
La última prórroga de la emergencia sanitaria se extiende hasta mediados de abril. Los estados dan por sentado que el Departamento de Salud y Servicios Humanos la mantendrá, porque los responsables de salud de Biden han prometido avisar con 60 días de antelación antes de su finalización, y eso no ha sucedido.
El gobierno de Biden no tiene ningún cálculo oficial sobre el número de personas que pueden dejar de recibir Medicaid. Tsai y otros expertos en políticas citan una investigación del Urban Institute, un centro de estudios de Washington, que comenzó a estimar a finales del año pasado cuántas personas perderían la cobertura después de que se termine la emergencia sanitaria. Las últimas actualizaciones predicen que más de 14 millones de beneficiarios podrían perder Medicaid si la emergencia expira a mediados de verano, y casi 16 millones si termina a principios de otoño.
Matthew Buettgens, miembro del Urban Institute y autor principal del estudio, dijo que, independientemente de la fecha de inicio, "los propios sistemas, tanto humanos como informáticos, no estaban diseñados para manejar ese volumen".
Mientras tanto, un nuevo estudio del Centro para Niños y Familias del Instituto de Política Sanitaria de la Universidad de Georgetown calcula que 6,7 millones de niños asegurados a través de Medicaid perderán la cobertura.
"Esto podría ser desastroso para los niños, especialmente para los niños negros y latinos", cuyas familias tienen más probabilidades de ser pobres, dijo Joan Alker, directora ejecutiva del centro de Georgetown y principal autora del estudio.
Tsai y Jonathan Blum, director de operaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, conocidos como CMS, dijeron que la agencia está trabajando con los programas de Medicaid de los estados más intensamente que nunca, capacitándolos para evitar una pérdida generalizada de personas elegibles y encontrar caminos despejados hacia otra cobertura para aquellos que ya no califican.
Algunos estados están adoptando los consejos federales mucho más que otros.
En California, donde Medi-Cal es el mayor programa de Medicaid del país, el estado tomó la rara medida, a partir de diciembre, de enviar cartas a los 14,4 millones de beneficiarios para comprobar si llegaban a sus destinatarios, dijo Jacey Cooper, directora de Medicaid en el Departamento de Servicios de Atención Sanitaria del estado. E l programa ha proporcionado a los departamentos de servicios sociales de los condados de California, los cuales se encargan de las renovaciones, textos para responder a las preguntas de los usuarios en 19 idiomas. Para aumentar el alcance, California está dando dinero extra a los "navegadores" financiados por el gobierno federal - trabajadores de la comunidad que ayudan a los consumidores a inscribirse en los planes de salud de la denominada ley Obamacare (ACA) y dirigir a otros hacia Medicaid.
"Definitivamente me quita el sueño", dijo Cooper, "porque quiero garantizar que las personas que necesitan cobertura puedan seguir teniéndola".
En Nuevo México, que tiene la mayor proporción de residentes con Medicaid del país, el estado ha dicho a las tres aseguradoras que ofrecen planes de atención gestionada de Medicaid que deben ofrecer también planes de salud de la ACA para facilitar el cambio a la gente, según Nicole Comeaux, directora estatal de Medicaid. Y la gobernadora Michelle Lujan Grisham (Demócrata) persuadió a la legislatura para que destinara $35 millones para ayudar a las personas en la transición de Medicaid, incluido el pago de las primas durante un mes para cualquiera que se cambie a un plan del mercado.
En cambio, Jodi Ray, directora de Florida Covering Kids & Families, lleva enviando correos electrónicos desde el otoño al Departamento de Niños y Familias de Florida, que gestiona Medicaid allí. Sigue sugiriendo que su escuadrón de navegadores, el más grande del país, le ayude con la retirada.
"Estamos en la comunidad", dijo Ray. "Sigo tratando de convencerlos de que aquí hay un equipo sólido que puede ayudar". Dice que no le han contestado.
Katy DeBriere, directora legal de la organización sin ánimo de lucro Florida Health Justice Project, dijo que el sistema de elegibilidad computarizado del estado es anticuado y anticipó que "va a ser un gran problema".
El Departamento de Niños y Familias de Florida no respondió a las solicitudes para que comentaran sobre sus preparativos.
Los CMS tienen la posibilidad de sancionar a los estados si eluden las normas federales para la reversión del programa, pero no lo han hecho hasta ahora. Tsai dijo que podrá evaluar mejor el grado de preparación de los Estados una vez que esté claro cuándo comenzará a eliminarse el seguro.
Bonnyman, del Centro de Justicia de Tennessee, es uno de los muchos defensores del país que están nerviosos. "Lo que me asusta es que este sistema no funcionaba bien cuando “levantaron la aguja del tocadiscos”", dijo Bonnyman refiriéndose a las renovaciones de Medicaid en Tennessee. "No sabremos qué va a pasar... hasta que vuelva a sonar la música. Tendremos que esperar a que la gente se vea perjudicada".
Desde su silla de ruedas en Cash, Ledgerwood tiene la misma ansiedad.
"Creo que un montón de gente se va a quedar sin cobertura sin motivo alguno porque fallos informáticos", dijo.
"Sé cómo luchar", dijo Ledgerwood, que acaba de ser nombrado miembro de una junta consultiva de consumidores de Medicaid que está creando Arkansas. Lo que le preocupa, dijo, "es la gente que no sabe llamar a un abogado y no conoce sus derechos. Algunas personas quedarán al margen".
Washington Post - Amy Goldstein
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